El presente trabajo reproduce textualment la publicación que acaba de aparecer (sept.2008) editada por los responsables del Congreso Entre Vecinos/as. Este evento se celebró en Madrid en mayo 2007 convocado por la Confederación Estatal de Asociaciones de Vecinos ( CEAV) bajo el título "Por la cohesión social". Desde una óptica eminentemente vecinal, con un lenguaje asequible y con unos objetivos explícitos de debate y propuesta "cohesionadora" del movimiento vecinal, se desarrollaron diversos talleres multidisciplinarios: Barrios por la inclusión- Barrios vulnerables - Berrios multiculturales - Barrios saludables - Incorporación de la juventud - consumo responsables - Participación ciudadana. En el àmbito de la salud tuve el honor de presentar este texto. Salud !!

BARRIOS SALUDABLES
SALA LA PAZ – BARRIOS SALUDABLES – ANTONIO BARBARÁ
CD1
Antoni Barbara Molina, es médico internista y especialista en salud pública, es asesor del área de la salud pública, del Ayuntamiento de Barcelona,

Pues, buenos días, bien hallados/as. Una nota previa: las afirmaciones y negaciones que vendrán a continuación son de cosecha propia. Las sostengo y mantengo y afirmo, y no son las del Ayuntamiento de Barcelona propiamente, en muchos casos sí, afortunadamente.
La primera disyuntiva sobre las cosas que vamos ir tratando, es si estamos hablando de salud o de sanidad. Esto parece retórico pero no lo es en absoluto.
Salud y Sanidad se utilizan de forma sinónima, cuando no lo son. Nosotros preferimos hablar siempre de salud ya que corresponde a más de un ámbito: la salud es una manera de vivir autónoma y solidariamente, de ser feliz consigo mismo y con su entorno, lo cual no es poca cosa. Es una aspiración realmente compleja y ambiciosa.

Salud por lo tanto no es, como todos/as sabéis, “no estar enfermo”, es algo más importante y muy complejo. Las cosas de la salud son demasiado importantes, como para dejarlas sólo en manos de las/os médicos, las/os profesionales. Como las cosas de la paz son demasiado importantes para dejarlas en manos de los militares. Por tanto en una primera andanada habrá que ir acabando con eso de que los temas de la salud, alias sanidad, es eso que tratan los de las batas blancas. Así una primera afirmación tiene ya que ver con la necesidad de hacer cotidiano, transversalizar, meter los aspectos de salud como algo absolutamente inherente, al desarrollo social, al desarrollo humano, al desarrollo colectivo, en lo social y que no se trate en absoluto de un problema técnico o técnico- médico, aunque luego veréis que, evidentemente, la asistencia a la salud, cuando falla i hay que atajar la enfermedad les corresponde evidentemente a los/as profesionales. Pero la desproporción de recursos es notable y manifiesta. Se hacen congresos, continua y reiteradamente de profesionales de la salud que además, como sabéis, tenemos la mala costumbre de considerar que somos autosuficientes y sabios y que por lo tanto no hace falta escuchar a nadie más: ¡en todo caso, es el público el que “no colabora”, con lo muchísimo que sabemos los profesionales!

La sanidad puede ser pública o privada, es decir el sistema de atención a la salud puede ser público o privado. También puede ser mixta, que es cuando la cosa deviene más perversa y sobre la que luego me extenderé un poco más.
Afirmo que la salud como tal, siempre es pública. Aquí no hay escapatoria: el señor Michael Jackson se puede poner todas las mascarillas que quiera para no respirar el aire contaminado, pero en definitiva, va a respirar el aire que le toque y por muy multimillonario y paranoico que sea, va a ser capaz de enfermar por muy susceptible, o más precisamente, como el resto de mortales.
Finalmente algo que es obvio y sabido es que las personas no funcionamos por áreas de competencia, ni por ventanillas, y que la cuestión está en que lo que no podremos hacer es escudarnos sistemáticamente en que “esto aquí no toca”. No podemos decir “se ha equivocado de ventanilla, eso es en la de al lado”.
Habréis comprobado que en la atención sanitaria ha irrumpido el ordenador. Este aparato es el que preside las mesas de los/as facultativos, y eso que puede ser una aportación, y lo es de carácter técnico, en algunos casos resulta una injerencia perversa. Por ejemplo, cuando se dispone de dos minutos para una visita médica; si le dedicas uno y medio a ver qué dice el protocolo de la pantalla, te estás perdiendo un minuto y medio de información de la cara que pone el/la paciente, que es lo fundamental y lo sustancial. En ese aspecto resulta crítico pero, realmente hay un uso y abuso, de determinadas tecnologías.

Volvamos a lo de que la salud, decíamos, era una manera de vivir. Los factores determinantes en salud vamos a recordarlo, no son tanto la atención médica, ni las pastillas, ni las visitas médicas, ni las atenciones personales, sino otras cosas muchísimo más relevantes, como concretamente, la clase económica y social. O dicho de otra manera: en función de la clase social se enferma más o menos, se está más o menos saludable. Y esto no lo digo yo, esto lo dice la Organización Mundial de la Salud.
El género es otro determinante: la mujer sufre peor salud que el hombre y recibe peor asistencia que el hombre.
El lugar de origen es otro motivo de peor o mejor salud, el estrés, las condiciones de trabajo, las adicciones, los estilos de vida, son determinantes en salud, muchísimo más, que evidentemente, el uso de medicación.
Lo que suceda en los primeros años de vida, el peso en los primeros meses, la educación desde la prematernal, son determinantes que va a generar situaciones de salud o enfermedad. La exclusión o por el contrario el apoyo social, van a general salud o enfermedad, las discapacidades, o como decíamos, el trabajo. El trabajo nunca es neutro, el trabajo genera salud o genera enfermedad. Por lo tanto el trabajo es un determinante absoluto en salud como bien sabéis, cuando lo hay, o cuando no lo hay el desempleo es determinante en salud. Y la precariedad, está en boga, pero es que lamentablemente va a estar más de moda. La precariedad laboral es un flagelo, es una nueva plaga del siglo XXI, porque evidentemente, no se pueden tener 35 años, firmar una hipoteca por 35 años y tener un contrato por 35 días, cuando eso sucede y está generalizado, algo va a rascar y evidentemente, nuestro organismo lo va a denunciar, y eso se va a llamar falta de salud.
La alimentación es fundamental, comemos mal, comemos demasiado, los trastornos alimentarios, son determinantes; la actividad física, la movilidad: nos movemos generalmente con ruedas, no con piernas, y así nos luce el pelo cuando luego resulta que a cierta edad, todos estamos en las listas de prótesis de rodillas, prótesis de caderas, porque sucede que nos hemos olvidado de andar, cada día.
Por tanto, si la causalidad, si los motivos que generan salud o enfermedad son fundamentalmente de causas sociales, psíquicas y biológicas también, pues los fundamental no serán las atenciones personales, sino esas condiciones medioambientales, sociales, laborales o económicas. En definitiva, ¿qué comemos?, ¿cómo andamos?, ¿qué respiramos?, ¿qué sentimos?, ¿cómo trabajamos? Lo que determinada salud o enfermedad será el urbanismo o la movilidad del transporte, los servicios a la comunidad, los equipamientos, la vivienda, los estilos de vida, la accesibilidad en cada barrio o ciudad. Es más determinante el diseño urbanístico de un barrio, que los CAPS como llamamos en Cataluña a los centros de asistencia primaria, o ambulatorios, que podamos diseñar, porque lo importante va a ser la plaza, la luz, la relación, la capacidad de espacios de relación vecinal. El abordaje e salud deberá superar fronteras y ventanillas y por tanto ser eso que ahora los modernos llaman pluri-multi-interdisciplinario, quiero decir, todo mezclado, como debe ser.

Se dan paradojas en esta situación de desarrollo, la primera paradoja son los recursos presupuestarios. Resulta que en salud estamos dedicando el 90% desde los recursos a la asistencia médica. Se ha comprobado científicamente que puede variar la mortalidad de un colectivo en un 11%. Para mejorar los ámbitos de vida, el tabaquismo, el alcoholismo, dedicamos un 1,5% es la promoción de salud y en cambio esto contribuye en un 43% a la tasa de mortalidad. Para mejorar el medio ambiente dedicamos un 1,6% de los recursos y en cambio pueden reducir la mortalidad en un 19%. Algo no hacemos bien, estamos invirtiendo, estamos dedicando muchísimo más a lo que resulta mucho menos determinante, cuando deberíamos cambiar esas prioridades e invertir muchísimo más en capítulos de prevención y de promoción de la salud, porque colectivamente, finalmente, nos van a salir las cuentas. Mucho gasto se dedica a curar, muy poco a prevenir y promocionar. ¿Porque esa perversión? Primero porque culturalmente es así, y luego porque intereses desde los corporativos de la clase médica, hasta económicos de carácter estrictamente de lucro.
La enfermedad da dinero, la no enfermedad no da dinero, estoy hablando en términos empresariales, y parece un poco brutal lo que acabo de decir pero lamentablemente eso es absolutamente cierto.

Las necesidades en salud, son distintas. ¿Cómo las percibe el usuario/a? El discurso es ¿qué hacemos para mejorar la salud?, pero fijaos que poco atendemos a lo qué pretende el enfermo/a, para considerarse sano. A veces estamos gastando esfuerzos inmensos en cosas que son muy poco apreciadas y por el contrario, a otras que son altamente valoradas como por ejemplo la complicidad, la atención, la corrección, el tiempo, la empatía, la simpatía, la comunicación, dedicamos poco, poquísimo, y eso es un error lamentable.
Nueva paradoja, cada vez exigimos más prestaciones a eso que se llama “lo público” pero cada vez hay menor implicación personal en lo social y lo colectivo, incluso en lo electoral. Vamos a dejarlo ahí.

Usamos y abusamos de la tecnología. Y la tecnología no siempre es, por definición, positiva, también supone aumento de riesgo y aumento de costes nómicos. Uno de los problemas serios que se están dando actualmente en sanidad y en salud es eso que se llaman enfermedades yatrógenicas, lo que quiere decir que la propia acción médica o sanitaria esta generando nuevas patologías, involuntariamente, nuevas enfermedades. Algunos ilusos piensan que ingresar en un hospital es ya una garantía de salud. Bueno, pues debo afirmar que, evidentemente, es un centro de alta tecnificación donde vamos a resolver muchos problemas de salud, pero que también supone por el simple hecho de entrar en un hospital, asumir un riesgo.
Los efectos indeseados y secundarios a la actuación sanitaria son iatrogenias.
El uso y abuso de medicamentos, por ejemplo, puede ser gravísimo.

Buscamos generalmente la curación individual (hablaba antes de Michael
Jackson, al que no me lo quito nunca de la cabeza, porque me parece muy ilustrativo el personaje y sus mascarillas), pero lo cierto es que enfermamos colectivamente, si el agua está emponzoñada podremos hacer maravillas que en definitiva eso, los mosquitos que transmiten, la malaria, la fiebre amarilla no distinguen de clase social aunque evidentemente unos puedan protegerse y curarse mejor y otros peor.

Para que la salud sea pública es imprescindible un gran elemento, digo imprescindible, o no es realmente pública: la participación social. Esto lo tratamos en Barcelona hace tres años y dijimos cosas, algunas muy necesrias e inconvenientes.
Eran unas jornadas con cuatrocientas personas fundamentalmente del mundo asociativo, pero donde habíamos implicado a las administraciones y a las entidades sanitarias y de salud empezando por la propia Agencia de Salud Pública y la Generalitat de Cataluña.
Decíamos primero la persona y después el protocolo, primero le miramos la cara al usuario/a y luego vemos qué dice la pantallita. Primero vemos si realmente viene sola o acompañada, luego le pondremos el antibiótico que toca, que es el que hay que recetar, el genérico que hay que recetar o no, y si no es necesario recetarlo mucho mejor.
Somos usuarios, somos titulares, somos protagonistas del sistema público de salud, recordad que estoy hablando siempre del sistema público. Pero ahora nos llaman “clientes” y a mí, cada vez que oigo cliente, me ponen los pelos de punta.
¿Por qué cliente? Supone una relación de carácter comercial. Yo le vendo a usted algo, y usted me lo compra. Pues no, mire usted, yo no le compro ni le vendo nada. Yo soy el titular-propietario, porque yo lo sostengo con mis recursos, sostenimiento “obligatorio” y universal por cierto.
El ciudadano es el centro de la atención del sistema público de salud, por tanto, deje usted de tratarme como un cliente, porque me da siempre la impresión de que me está mercantilizando algo que ya es mío. Que además ya lo he pagado.
Buenas prácticas, esto lo decía las gentes de la Liga Reumatológica de Cataluña que luego participarán. Decían, “más piscinas y menos pastillas”, decían no nos curaremos con más Voltaren ni más Ibuprofeno, nos curaremos haciendo más ejercicio físico, manteniendo un peso más correcto y yendo a la piscina de mi barrio.
Más participación, mejor educación en salud por tanto. Estamos muy mal educados en salud, porque seguimos pensando que lo de salud es lo de la bata, blanca o verde, según el telefilm.
¿Los antibióticos son buenos o malos?, depende. Casi siempre en salud, la respuesta es “depende”.
La dosis en biología como en casi todas las relaciones humanas, son fundamentales. Esos antibióticos que no llegan a la dosis correctas (terapéuticas), no curan, los que se pasan, pueden matar.
Digo los antibióticos, digo la medicación, digo las atenciones. Las dosis determinan el que las cosas funcionen o no.
Y acabo recordando algo que es absolutamente necesario recordar, cada dos por tres, el machismo perjudica gravemente la salud. Es cierto, sigue habiendo discriminación de género, brutal y absolutamente insoportable, en una sociedad que se predica moderna y del siglo XXI.

¿Público o privado? Fijaos. Decía un personaje tan famoso que no diré quien, que lo importante no es que el gato sea blanco o sea negro, sino que cace ratones.
La pregunta no es sólo si caza ratones, es que una vez los haya cazado los va comer quien. Los blancos o los negros, seguramente la solución está en que los cace quien los cace, luego se reparten equitativamente y puedan alimentar de forma justa a los blancos y a los negros.

¿Público o privado? Externalizar servicios, privatizar, concertar prestaciones, supone en definitiva, y se mire como se mire, pasar recursos públicos del arca común a contabilidades que tienen carácter mercantil, que son entidades con legítimo afán de lucro y, ahora no vamos a discutir aquí la Constitución Española que prevé que las haya, de beneficios empresariales. Algunos nos negamos a que esas entidades con afán de lucro se nutran de forma parasitaria de los fondos públicos.
¿Costo o beneficio? Costo y beneficio sí, pero siempre que alegamos costo y beneficio, y eso lo hacen los economistas entre otros, además de lo económico, deberemos decir, oiga apúnteme también el costo y el beneficio en lo social en salud.
Dicen que gastamos mucho en salud y eso no es cierto. En Europa, en la Europa de los quince que es en la que nos queremos mirar somos de los países que estamos a la cola en gasto, en prestaciones de servicios, y además de que gastamos poco, gastamos mal. Un 30% nos lo gastamos en pastilla. Este país es el país más permisivo del mundo para la industria farmacéutica y aquí es capaz de poner en circulación cualquier fármaco, cualquier medicamento aunque en EEUU esté en fase todavía de experimentación animal. Somos el auténtico conejillo de indias y aquí consumimos pastillas. La cultura de la pastilla es realmente perversa.
El trabajo os he dicho antes que, en su carencia y condición, marca, genera enfermedad, genera salud, la precariedad laboral genera fragilidad y patologías. No se puede estar sano si no se tiene una mínima estabilidad laboral y unas condiciones de trabajo dignas y reguladas.
El primer tratamiento en geriatría son cosas no sanitarias, el primer tratamiento en geriatría es concretamente un sistema de pensiones digno y suficiente.
De qué nos sirve predicar alimentaciones saludables y recomendar por enésima vez las virtudes de la verdura, incluida la judía verde, al colectivo geriátrico si cobran lo que cobran. No van a poder comprar judías verdes, van a tener que comprar lo que compran, triglicéridos en forma de plástico, que además de baratos sirven para envenenarse.
Las subcontrataciones, las irregularidades, las descolocaciones, deterioran seriamente la salud. Y ese es precisamente el discurso y todo lo otro no es salud. Todo lo otro es otra cosa, es farmacología, es otra historia. Yo sé que este discurso parece que divague pero es exactamente el que creo que hay que plantear a la sociedad para que tome cartas en el asunto.
En esa jornada que cité antes lo que hicimos fue abrir un cesto de propuestas, una manera gráfica de que cada uno dijese eso que opinaba, eso que también los yupis llaman “tormenta de ideas”, pero que en definitiva se trata de traer propuestas y luego analizarlas todos juntos. Los talleres permitían valorar que esos criterios podían coincidir, ser más o menos originales, ser factibles o ser polémicos y con esos cuatro criterios que debatimos y trabajamos en cuatro talleres: atenciones personales, promoción de salud, el mundo del trabajo y la participación social.
Al cierre, decíamos que lo importante es conocerse, escuchar y aprender, que aproximar usuarios profesionales, instituciones, administraciones juntas todos/as en la misma sala era importante, que la ciudadanía es fundamental como agente socio-sanitario. Es el agente socio-sanitario.
Y que las ciudades sean saludables y sostenibles. Y que ahora que ha colado el mensaje de lo ecológico vamos a explicar que la ecología no funciona si el principal central núcleo biológico del ecosistema, que es la persona humana no vive en una condiciones de salud mínimas, por lo tanto, saludable y ecológico es lo mismo, que son distintas caras de la misma moneda, y que hay que ganar en cohesión social incorporando a la sociedad civil organizada, que es la protagonista para definir un modelo socio sanitario. Porque los profesionales dicen: ustedes no saben de lo que estamos hablando, para eso hay que ir a la facultad de Medicina.
Yo creo que la ciudadanía civil organizada está absolutamente comprometida, capacitada y legitimada para decir qué tipo de salud quiere y cuáles son sus objetivos de salud.
Luego, que vengan los técnicos y vean cómo eso se lleva a la práctica. Pero definir objetivo, planificar salud, es un compromiso y una responsabilidad de la ciudad.
Las propuestas que de ahí salieron, luego las controlamos. Se proponía que se distribuyera la píldora postcoital y al cabo de unos meses era una realidad. Cuando lo constatamos eso nos esperanzó y nos dio muchísima moral.
Arnestein, un clásico, decía que los discursos sobre participación son como las espinacas, nadie está en contra. Todo el mundo está de acuerdo. Pero a partir de ahí, ¿cuándo nos las comemos? Y ¿con qué nos las comemos?
Hay varias maneras de medir el nivel y la calidad de la participación. Va desde la manipulación pura y dura a las terapias de grupo, a la fabricación de consensos o a informar. Fijaos que aquí es gradual, va ganando en calidad, a la consulta, a temperar o a sosegar colectivos, al “partenariado” interlocutor, al poder por delegación y codecisión, o al control estricto por parte de los ciudadanos cuando realmente se alcanza el nivel máximo de participación.
Otros métodos, hablan de seis niveles: receptor, oferta de consulta, asesoría, planificación conjunta, ejercicio de control por delegación y ejercicio de control pleno. La YAK 2, que es la internacional, hablaba de cinco niveles. La OCDE habla sólo de tres niveles: información, consulta y participación.
El consejo de Europa decía que la participación ciudadana y de los pacientes era imprescindible en un proceso democrático. Que la información había de ser accesible, oportuna, fácil y relevante, que las políticas de soporte a la participación activa eran imprescindibles, que había que mejorar el mecanismo de participación y que las expectativas eran más participación, más estilos de vida, más poder a los ciudadanos y ciudadanas, más capacitación y formación.

Otra gran cuestión: Es cierto que existen desigualdades también en salud en todos los países que, contra lo que podíamos pensar en el siglo XXI no tienden a acortarse sino a aumentar. Algo no va bien, aumentan las desigualdades. El mapa de salud corresponde al mapa de las desigualdades sociales y económicas. Pero, las desigualdades en salud podrían reducirse mediante políticas sanitarias y sociales correctas.
He oído hablar antes de discriminación, nosotros preferimos no hablar de discriminación de ningún tipo, hablamos de “políticas amigas” de... Necesitamos políticas amigas de la mujer para corregir precisamente las discriminaciones que padece.
Son ocho los objetivos de desarrollo del milenio de la ONU: promover la igualdad de género, la autonomía de la mujer, la enseñanza primaria universal, etc., eso es salud. ¿Cómo se puede ser sano, si no se sabe si se es analfabeto?
Si miráis la clasificación de la OMS de enfermedades, la más devastadora es la Z 90’5. ¿Y esa cual es? El sida, la malaria, la tuberculosis, el cáncer, esa es la pobreza extrema. En este planeta lo que más mata, es el hambre.
La declaración de la salud de los pueblos en Bangladesh 2000 es preciosa.
“La salud es un tema social, económico, político y sobre todo es un tema de derecho humano fundamental”.
Eso es la salud.
La desigualdad, pobreza, explotación, violencia y la injusticia están en la raíz de la enfermedad, la mala salud y de las muertes de los pobres y marginados.
La “Salud, para tod@s” significa, que se han de cuestionar los poderes poderosos, que hay que oponerse a la globalización, a la mala globalización.
Y que las prioridades políticas y económicas han de cambiarse drásticamente.
Digo a esa mala globalización, porque yo quiero globalizar la salud.
Por tanto, se han de reducir las desigualdades, para favorecer un nivel de salud, porque la salud en el planeta es la casa común, y es que la situación actual no es soportable y empeora.
Debemos, además, hacer llegar la valoración y la consideración de impacto en términos de salud en todas las actividades, planificaciones, programas: “Salud en todas las políticas “.
Hay que seguir insistiendo y persistiendo y difundir iniciativas, para eso estamos aquí, para reivindicar derechos, organizar sociedad, continuar trabajando, interpelar a los organismos, ejercer de control, fijar y evaluar objetivos y participar. Aquí no hemos traído la bata blanca, aquí hay auténticamente SALUD.
Vecinos y vecinas, …. ¡ Salud !

Antonio Barbará Molina